انگل، قارچ و حشره شناسی  علوم پزشکی اراک

 تاریخچه بیماری سالک (لیشمانیوز) درایران وسایرنقاط جهان

در کتاب قانون بوعلی سینا از زخمی به نام جیرونیه یا خیرونیه که مدت ها باقی مانده و درمان آن مشکل بوده و در برابر داروهای گوناگون مقاومت می نماید بحث نموده است در کتاب مجمع الجوامع علوی از یک نوع زخم پوستی یاد شده که به آن قروح الخیرونیه می نامیدند و به سختی بهبود می یافت و سرطان هم نبوده است. در مطالب نوشته شده توسط ملا نفیس از بیماری بحث شده است که تظاهرات آن با زخم سالک شبیه نبوده است.
یهودیان ساکن بغداد برای ایمن ساختن دختران با استفاده از زخم های سالک مایه کوبی را انجام می دادند. از طرفی لیشمانیوز احشایی که به نام کالاآزار هم نامیده می شود در بیشتر کشورها حتی ایران گزارش شده است. نام کالاآزار از زبان سانسکریت مشتق گردیده و کالا از کلمه قارا به معنی سیاه و آزار به معنی بیماری تشکیل شده و بیماری به نام بیماری سیاه نامیده می شود.
در مؤسسه رازی در سال 1316 درباره لیشماینوز پوستی سگ مطالعاتی انجام شده و در یک سگ بیماری به شکل همه گیر و احشایی مشاهده شده است ولی انگل لیشمانیوز به طور کاملاً واضح مشخص نگردید .

مطالعات اپیدمیولوژی و درمان بیماری توسط محققان ایرانی از سال 1320 هجری شمسی شروع شد و در حال حاضر نیز مطالعات توسط اساتید دانشگاه های علوم پزشکی سراسرکشوردر کانون های مختلف این بیماری در زمینه های مختلف در جریان است.

تاریخچه لیشمانیوز و کشف عامل بیماریزا

بیماری لیشمانیوز یکی ازمهمترین بیماریها می باشد که در ایران از زمان حکیم ابو علی سینا این بیماری را  می شناختند.و با نام بیماری بلغ آن را می شناختند.و یرای آن درمانهای مختلفی ذکر کرده اند.کانینگهام در سال 1885 درترشحات زخم پوستی بیماری زخم طاولی دهلی در هندوستان مشاهده کرد که در داخل سلولهای ماکروفاژ اجسام آمیبی بود و در ابتدا آنها رااسپور تصور کرد.رایت بعدها اجسامی شبیه به آنجه کانینگام گزارش کرده بود در زخم پوستی دختری که از ارمنستان به بوستون مهاجرت کرده بود ،یافت.و او این انگل را بنام هلکوزو ماتروپیکوم نامید و فکر کرد که متعلق به گروه میکروسپوریدیا باشد. در سال1900ويليام لیشمن دامپزشک فرانسوی در طحال سربازی که از تب دام دام در هندوستان مرده بود، اجسام بیضی شکلی را درداخل سلولهای بزرگ مشاهده کرد.لیشمن مطالعات خود را در سال 1903 منتشر کرد و در همین سال دونووان در ناحیه مدرس هندوستان اجسامی شبیه آنچه لیشمن در بیماری تب دام دام یافته بود ، در طحال بیماران مبتلا به تبهای نا مرتب یافت.

Leonard Rogers:

درسال 1904،براي اولين بارموفق شدانگل راكشت داده و شكل تاژكداران آن را درمحيط كشت مشاهده كند.

Patton:

درسال 1907ثابت كردكه مرحله آماستيگوتي را مي توان درماكروفاژهاي سرگردان خون محيطي پيداكردواشكال  پردماستيگوتي رادر روده حشراتي كه ازافراد بيمار تغذيه مي كنند، يافت.

اهمیت مراقبت دربیماری لیشمانیوزها :

مراقبت این بیماری با توجه به پیچیدگی اپید میولوژی که درحلقه انتقال این بیماری (وجود مخازن ونا قلین گوناگون) ازاهمیت بسیاربالایی برخوردارمی باشدچه باتجهیزشبکه مراقبتی کارآمد وآگاهی سریع ازوقوع مواردعلی الخصوص درنقاط عاری ازبیماری می توان فرصت کافی جهت آگاهی ازوضعیت ناقلین، مخازن، طبقه بندی نوع بیماری که ازالزامات اولیه تعیین راه صحیح مبارزه بابیماری است وهمچنین درموردنوع احشایی درمان به موقع وپیشگیری ازمرگ ومیرفراوان بیماری نقش موثری درمهاربیماری ایفاءنمود.

 انتشار جغرافیایی:

بیماری لیشمانیوز از جمله بیماریهای زئونوز است بعد از مالاریا مهمترین بیماری مناطق حاره بشمار می آید.

این انگلها در 22 کشور در قاره اروپا و امریکا و در 66 کشور از کشورهای آسیایی و آفریقایی گسترش دارند. عفونت انسانی در 16 کشور اروپایی از جمله فرانسه، ایتالیا، یونان، مالت، اسپانیا و پرتغال دیده شده است. بیش از 90 درصد از موارد لیشمانیوز احشایی در بنگلادش، برزیل، هند و سودان و بیش از 90 درصد اشکال لیشمانیوز جلدی در کشورهای ایران، افغانستان، نپال، سوریه، عربستان سعودی و پرو اتفاق می افتد. این انگل در منطقه جنوب شرقی آسیا وجود ندارد.

تاكنون چندين نوع ليشمانيوز احشايي ازنظر جغرافيايي وسايرفاكتورهاي اپيدميولوژيك شناخته شده كه عبارتنداز:

1- ليشمانيا دونواني(L.(L) donovani)

اين نوع كالا آزاردر منطقه هندوهندشرقي ،برمه وبنگلادش به صورت اندميك وجود دارد.خصوصيت بارز آن محدوديت سني است زيرا درسنين بالاي 20 سال ايجاد مي شود،مخزن اين نوع انسان است.شديدترين نوع بيماري كالا آزار دراين گونه ايجاد مي شود، بطوريكه  ميزان پارازيتمي آن بالا خواهد بود.

ناقل در اينجا Phelebotomus argentipes است.در نوع دونواني ضايعه پوستي بعداز كالاآزار به كرات گزارش شده است.

2- ليشمانيا اينفانتوم(L.(L) infantum)

اين گونه،ليشمانيوز نوع مديترانه اي را ايجاد مي كند،كه در ايران هم وجود دارد. اينبيماريدر بچه ها ديده مي شودوبيشترين سن ابتلا بين 4تا6 سالگي است ودر بالاتر از10 سال ديده دشده است (به استثناي موارد نقص ايمني).

مخزن در اينجا گوشت خواران وحشي مثل سگ ،شغال وروباه هستند. اينبيماري از زمان هاي گذشته به عنوان يك بيماري اند ميك ،به صورت تك گيروجود داشته است ودربعضي از زمان هاي مشخص يه صورت اپيد مي درآمده است.

ناقل اين بيماري در كشور ما Ph.kandiekalli مي باشد.در نوع،ضايعه پوستي بعداز كالاآزار رخ نمي دهد.

3-ليشمانيا شاگاسيL.(L)chagasi))

اين عامل ،كالا آزار نوع آمريكايي ايجاد مي كندكه در قسمت هاي امريكاي جنوبي وامريكاي لاتين بخصوص برزيل ،مكزيك،آرژانتين و... پراكنده است.

اين بيماري درتمام سنين ديده مي شود،منتهي در سنيننوجواني به بالا شايع است.

مخزن دز اينجا گوشت خواران وحشي مثل سگ ،شغال وروباه هستند.ناقل از خانواده لوتزوميا است.در نوعبيماري نيز،ضايعه پوستي بعداز درمان رخ نمي دهد.

مورفولوژی انگل:

انگلهای لیشمانیا به دو شکل دیده می شوند:

1.شکل بدون تاژک (اماستیگوت یا جسم لیشمن) گرد یا بیضی و طول آنها در حدود دو تا پنج میکرون است. این شکل از انگل در داخل ماکروفاژهای انسان و پستانداران دیده می شود (ميزبان مهره دار). درون سیتوپلاسم انگل هسته خارج کروموزومی ان در اندامکی بنام کینتوپلاست قراردارد (این انگل برخلاف سلول های یوکاریوت یک میتوکندری دارد که کینتوپلاست گفته می شود). در رنگ امیزی های گیمسا و رایت هسته و کینتوپلاست قرمز رنگ ولی سیتوپلاسم انگل بیرنگ ویا برنگ ابی مشاهده میشود.

کینتولاست نیزبه رنگ بنفش که توسط فیبریل باریکی به نام آکسونم به غشا متصل است، مشاهده می شود .

گاهی اوقات اشکال خاصی به نام اشکال اژدری (torpedo  frmso) با دو انتهای نوک تیز یا مدور دیده می شود، که این اشکال دارای هسته وکینتو لاست مجاوریکدیگرند وبارنگ آمیزی هماتوکسیلین ،هسته باغشا ظریف وکاریوزوم بزرگ مرکزی رویت می شود.درگسترش های تهیه شده از طحال ،انگل های درحال تکثیر دردرون ماکروفاژها وهیستوسیت ها به وفورقابل مشاهده است.

2.شکل تاژگدار یا( پرو ماستیگوت) طول 15 تا 25 میکرون و عرض 2 تا 4 میکرون همراه با تاژکی به طول 15 تا 40 میکرون است .این شکل انگل متحرک بوده و حرکات سریعی دارد.گاهی اوقات این اشکال تاژکدار کوتاه وگرد شده به قطر 4-5میکرومترباتاژک بلندوبه صورت غیرطبیعی (atypical form) مشاهده می شوند.پروماستیگوت در شکم حشرات ناقل (پشه خاكي يا ميزبان بي مهره) ديده مي شودومحیط های کشت آزمایشگاهي.

و انگل توسط تاژک در محیط مایع مانند مجرای روده حشره ناقل و محیط کشت ازمایشگاهی حرکت میکند.

چرخه زندگی انگل:

در سیر تکامل این انگل میزبان ناقل، میزبان و میزبان مخزن دخالت دارند.

ناقل انگل حشره ای از خانواده فلبوتومینه (پشه خاکی ) می باشد که هنگام خونخواری از میزبان مهره دارآلوده شکل اماستیگوت انگل را ازان میگیرد ویا شکل پروماستیگوت را به ان تزریق میکند. شکل پروماستیگوت ( تاژک دار) در دستگاه گوارش حشره ناقل ولی شکل اماستیگوت ( بدون تاژک) در سلول های هسته دار میزبان مهره دار (مانندماکروفاژ) دیده می شود. اگر شکل اماستیگوت انگل را به محیط کشت ازمایشگاهی منتقل کنیم انگل به شکل پروماستیگوت مشاهده میشود. ناقل این انگل در ایران پشه خاکی می باشد و انگل در دستگاه هاضمه حشره ناقل متحمل تغییرات بیولوژیک میشود. میزبان مخزن انگل سالها انگل را در خود نگهداری میکند بدون اینکه تظاهرات بیماری دران مشاهده گردد. پشه خاکی ماده برای تخمگذاری به خون نیاز دارد و هنگام تغذیه چندین دفعه خونخواری میکند تا تغذیه ان کامل شود. حشره هنگام خونخواری ازمیزبان مهره داراماستیگوتهای آزاد یا ماکروفاژهای حاوی انگل را می بلعد. انگل در روده میانی پشه آزاد و به پروماستیگوت تبدیل می شود. به نظر می رسد این تغییر شکل که در محیط کشت، معمولاً 24 تا 72 ساعت طول می کشد، در پشه خاکی به مراتب سریعتر انجام گیرد. پروماستیگوت ها تاژک نسبتاً بلند خود را در بین سلول های پوششی روده فرو می برند وسریعاً شروع به تقسیم می نمایند و از طریق تاژک خود را به جدار قسمتی از رودة قدامی حشره که از جنس کوتیکول است می چسبانند سپس به مری و گلوی حشره مهاجرت می کنند و در این محل از طریق تاژک خود به جدار این قسمت ها می چسبند و 9 تا 15 روز طول میکشد تا پروماستیگوت ها از طریق ضمائم دهانی خارج شوند.انگل هاي مهاجرت كرده به حلق پشه در روز پنجم حلق رامسدود مي كنند.درروزهفتم به خرطوم (  hypostome) مي رسند وموجب انسداد آن نيز مي شوند.در اين زمان پشه خاكي در خوردن خون دچارمشكل مي شود،با اين حال پوست انسان راخراشيده وتوده به هم چسبيده انگل را درمحل خراش آزادمي كند.هنگامی که پشه خاکی آلوده، فرد میزبان را نیش می زند مقداری ازبزاق حشره که حاوی پروماستیگوتمی باشد به بدن میزبان برمی گردد و دراثرتغییرمحیط، خصوصاً تغییر درجه حرارت به اماستیگوت تبدیل و توسط سلول های بیگانه خوار بلعیده می شود.بعضي ازانگل هادرخراش حاصله ازنيش حشره باقيمانده وموجب پيدايش عفونت مي شوند.

فرايند تقسيم  دوتايي،مشابه فرايندتقسيم آماستيگوت ها در بدن انسان است،تاژك تقسيم نمي شود ولي ؛يك تاژك دوم توسط آكسونمي كه از يكي ازبلفاروپلاست هاي دختر حاصل شده ،ايجا دمي گردد، رشد كرده وتاژك جديدي را مي سازد.

رشد سريع انگل درناقل ويا محيط كشت ، موجب پديد آمدن اشكال روزت مي شود كه در آنها چندين ارگانيسم به ترتيبي قرار گرفته اندكه تاژك انها باهم تابيده شده وجسم انگل ها در اطراف آن قرار گرفته است.

در ليشمانيوز نوع هندي ؛انسان مخزن است زيرا انگل در خون انسان به صورت جسم ليشمن وجود دارد درحالي كه انتقال در كالاآزار غير هندي با مردن حيوانات آلوده صورت مي گيرد.

حيوانات گوشت خوار از لاشه حيوان مرده تغذيه مي كنند حشرات نيز به نوبه خود روي احشا حيوان نشسته وجسم ليشمن وارد بدن پشه مي گردد وبه اين ترتيب بيمار ي به افراد سالم منتقل مي گردد.

اشکال بالینی لیشمانیوزها:

حداقل 20 گونة مختلف ازانگل های جنس لیشمانیامی توانند توسط پشه خاکی های جنس فلبوتوموس و لوتزومیا منتقل شوند.

این بیماری ها درانسان به چهار شکل اصلی جلدی، جلدی- مخاطی، جلدی منتشره و احشایی دیده می شوند

 نام بیماری ،مکان جغرافیایی، عامل بیماری
لیشمانیوز جلدی دنیای جدید: L major L tropica L aethiopica
دنیای جدید L mexicana L amazonensis L venezuelensis:
لیشمانیوز جلدی مخاطی
دنیای جدیدL braziliensis, L colombiensis, L guyanensis, L panamensis, L peruviana :  
لیشمانیوز احشایی دنیای قدیم: L donovani ,L infantum
دنیای جدید: L chagasi  

عامل بیماری:

یک انگل تک یاختهای ازجنس لیشمانیا(Leishmania) است که انواع مختلفی دارد. بعضی ازآنها درانسان ایجاد بیماری هایی بنام لیشمانیوزمی کند. لیشمانیوزجلدی یاسالک بوسیله لیشمانیا تروبیکا (L.Tropica) ولیشمانیاماژور(L.Major) ایجاد میشود که زخم پوستی خوش خیمی می باشد ودراغلب نقاط ایران دیده میشود.

لیشمانیادونووانی (L.donovani) با لیشمانیا اینفانتوم (L.infantum) عامل بیماری کالاآزار ویا لیشمانیوزاحشایی است.

سویه های مختلف این بیماری بسیار شبیه به هم هستند و تشخیص آن ها از هم کار دشواری است زیرا از نظر مورفولوژی تفاوت چندانی بین آن ها وجود ندارد،اما امروزه دانشمندان با استفاده از یک سری خصوصیات مثل فرم بیماری،منطقه ی جغرافیایی،خصوصیات کلینیکی،حیوانات آزمایشگاهی،رشد در محیط کشت،انتشار جغرافیایی و...بیماری را تقسیم بندی کرده اند.

بطور کلی تقسیم بندی این بیماری به این شکل است :1) لیشمانیوز جلدی  2) لیشمانیوز احشایی

انگل لیشمانیا جزوتک یاخته های تاژکداراست. دربدن میزبان مهره دارازجمله انسان درداخل سلولهای بیگانه خواربافتها بشکل گردیا تخم مرغی با اندازه 2-4 میکرون رشد وتکثیرپیدامی کند. درمیزبان بی مهره یا پشه خاکی که ناقل بیماری است وهمچنین درمحیط کشت بشکل انگلی دراز، دوکی شکل ،متحرک ودارای یک رشته باریک بنام تاژک می باشد.

ناقل بیماری:

ناقل بیماری پشه ریزی است بنام پشه خاکی یا فلبوتوموس (phlebotomus) که اندازه آن2-3  میلیمتروبدن آن پرازموبرنگ زرد مایل به کرم می باشد.که تعدادی زیادی از این پشه ها قادر به انتقال بیماری هستند و مهمترین آن ها Ph.pappataci،Ph.lutzumya،Ph.kondelaki،Ph.chinesisهستند.فصل تکثیر پشه ها در تابستان است بنابراین بیماری در تابستان شیوع بیشتری دارد.وجود کانون های عفونی بیماری در بعضی از مناطق به اثبات رسیده و بطوریکه توقف چند ساله در این کانون ها می تواند بیماری را به حیوان یا انسان منتقل کند.بیماری از حیوان به حیوان،حیوان به انسان و انسان به انسان انتقال می یابد،در بین حیوانات موش هم در انتقال بیماری دخالت دارد.انتقال بصورت مستقیم و مکانیکی است و از طریق جفت نیز به اثبات رسیده است.

پشه خاکی ماده خونخواراست وازخون انسان وبعضی پستانداران تغذیه میکند . پشه خاکی ماده معمولاًهر 5 روزیک بارخون می خورد درموقع خون خوردن آلوده می شود پس ازحدود 10 روزمی تواند آلودگی رابه میزبان مهره داردیگرمنتقل کند. خون خواری پشه خاکی معمولاً درشب انجام گرفته وروزهارادرجای تاریک ومرطوب درزیرزمین وقسمت سایه داراماکن انسانی یاحیوانی استراحت میکند. طول عمر پشه خاکی بالغ یک ماه است که دراین مدت یک یاچند بارتخمگذاری انجام می دهد.

تخم هاپس ازطی دوره های مختلف (حدودیک ماه ونیم ) به پشه بالغ تبدیل می شوندکه می تواندپروازکند. پشه خاکی انواع زیادی دارد که بعضی ازانواع آن ناقل کالاآزاروبرخی دیگر ناقل لیشمانیوزجلدی نوع شهری وبعضی ناقل لیشمانیوزجلدی نوع روستایی می باشند.

مخزن انگل:

مخزن انگل دربیماری کالاآزاربرحسب نوع آن فرق میکند درکالاآزارنوع هندی مخزن انسان است که باآلوده شدن توسط نیش پشه خاکی به انسان سالم منتقل می گردد. درنوع مدیترانه ای ازجمله کالاآزارایران سگ وسگ سانان وحشی مانند روباه وشغال مخزن اصلی بیماری هستند ودربرخی نقاط مانند آفریقا،جوندگان مخزن این انگل می باشند. درکالاآزارمدیترانه ای انتقال بیماری توسط پشه خاکی ازانسان مبتلا به کالاآزاربه انسان سالم امکان پذیراست.

راه انتقال:

مهمترین راه انتقال بیماری از طریق گزش پشه خاکی است. این پشه های ریز خونخوار، به رنگ ماسه هستند، طول پرواز آنها کم است و در مکانهای تاریک و مرطوب بخصوص در نقبهای جوندگان کوچک و همچنین در مناطق جنگلی و غارها، اطراف شهرها و زیر سنگها و نخاله های ساختمانی زندگی می کنند. لیشمانیوز دنیای قدیم توسط پشه خاکی جنس فلبوتوموس و لیشمانیوز دنیای جدید توسط پشه هایی از جنس لوتزومیا انتقال می یابد.

بطورکلی سالک بوسیله انواع پشه خاکی ها یآ لوده به سه طریق زیربوجودمی آید:

 ۱- انسان به انسان

۲- حیوان به حیوان

۳- حیوان به انسان وبالعکس

ودرکالاآزارمحل استقرارانگل ها درسلول ها ی بیگانه خوار سیستم رتیکولوآندتلیال،بافت طحال ،کبد ، مغزاستخوان ،غدد لنفاوی وسایربافت ها است وممکن است درمنوسیت های خون نیزدیده شوند. درموقع خون خوردن پشه خاکی ازمیزبان مهره دارآلوده اشکال لیشمانیایی وارد لوله گوارش پشه شده ودرآنجا بشکل لپتومونایی (تاژکدار) درمی آید درقسمت میانی معده پشه تکثیرشده ودرموقع خون خواری ازانسان سالم بهمراه بزاق وارد بدن میزبان مهره دار می شود .دربدن انسان تاژک خود را ازدست داده درسلول های بیگانه خواربدن انتشارمی یابند. راه های دیگرانتقال ممکن است تماس جنسی ، انتقال خون، مادرزادی ازطریق جفت ویا آلودگی مخاط چشم ویا زخم های بازبامواد آلوده مانند ترشح زخم یا مخاط بینی انسان ویاحیوان مبتلا به لیشمانیوزاحشایی باشد. حیوانات گوشتخوارممکن است با خوردن لاشه حیوان آلوده مبتلا شوند.

دوره کمون:

درسالک بسته به نوع بیماری متفاوت است . درلیشمانیوزجلدی نوع مرطوب (روستایی) دوره کمون کوتاهتر (1-4) هفته ولی درلیشمانیوزجلدی نوع خشک (شهری ) این دوره طولانی تروبطورمعمول (2تا 8 ماه ) گاهی1-2 سال می باشد.

درلیشمانیوزاحشایی (کالاآزار) نیزاین دوره ازچندهفته تاچند ماه وگاهی تایک سال می باشد.

بیماری زایی:

باورود اشکال پروماستیگوتی به بدن بیمار،ماکروفاژهای ناحیه پوست درگیر می شوند.

برخی از این ماکروفاژهای حاوی انگل (فرم آماستیگوتی )،به جریان خون راه پیدا کرده و به احشاء مهاجرت می کنند که با جایگزینی آنها در اندام هایی همچون طحال،کبد،مغز استخوان وسایر مراکز سیستم رتیکولواندوتلیال همراه است.عقده های لنفاوی معمولاٌ بزرگ شده ودر فضای لنفی می توان سلول های حاوی انگل را مشاهده کرد .طحال بسیار بزرگ ومتراکم می شود ،بنفش یا قهوه ای رنگ ودارا ی اندامک های ما لپیگی (malpigiam corpuscle)  است.

کبد بیمار بزرگ می شود،سلول های کوپفر افزایش می یابد،هیپر انفیلتراسیون سلولی به خصوص ارتشاح سلول های چرب مشاهده می شود.مغزاستخوان حاوی تعداد زیادی ماکروفاژ آلوده  به اشکال آماستیگوتی است،میلوسیت ها ولکوسیت های آن افزایش یافته که ممکن است حاوی انگل باشند. در مغز استخوان اختلال می یابد واین امر منجر به لکوپنی ،گرانولوسیتوپنی ومونوسیتوزیس  نسبی ،آنمی وترومبوسیتوپنی می شود. تعداد گلبول های سفید به 2200 در میلی متر مکعب وگلبول های قرمزبه یک میلیون در میلی متر مکعب می رسد.

درلایه زیر مخاطی روده ها ،ارتشاح سلول های آلوده به آماستیگوت مشاهده می شود.این مسأله در پلاک های پیر وفولیکول های لنفاوی زیادتر است.هیپرپلازی روده ،منجر به خون ریزی روده می شود وبا توجه به وجود خون ریزی بدون  همراهی اسهال  قابل تفکیک از اسهال خونی (دیسانتری ) آمیبی است .

عارضه دیگر انعقاد منتشره داخل عروقی(DIC) می باشد، که باعث مرگ ناگهانی بیمار می شود.

قلب بیمار کم خون است ،کلیه ها ورم داشته ودارای ماکروفاژ های حاوی آماستیگوت است.

عفونت های ثانویه،ناشی از در گیری سیستم رتیکولواندوتلیال است که در این مرحله غیر قابل درمان می باشد. لذا پیش از درگیری کبد، طحال  استخوان ومغز،باید بیماری تشخیص داده شود ودرمان شروع گردد.

علایم بالینی :

استقراربیماری معمولا مخفیانه وبدون علائم مشخصی صورت می گیرد وبه کندی پیشرفت میکند

درمواردی رنگ پوست بیماربرنزه وتیره می شود که برخی دلیل نامگذاری بیماری رابه مرض سیاه (کالاآزار) به همین دلیل می دانند وبرخی نیزبه دلیل مرگ ومیرزیاد براثراین بیماری نام بیماری سیاه به آن داده اند.

 در برخی از اشکال بیماری یک ضایعه جلدی اولیه شبیه به ضایعه لیشمانیوز جلدی پدید می آید.ولی این ضایعه معمولآدیده نمی شود .

دوره کمون بین 10 روز تا یک سال متغیر می باشد ولی معمولآ به 2 تا 4 ماه محدود می شود.این عفونت کلآعفونتی تدریجی است ولی گاهی ممکن است حمله ناگهانی داشته باشد.

علایم اولیه بیماری شامل درد عضلات ،سر درد ،تب نامنظم ،همراه با بزرگی پیشرونده طحال ودرد حاد شکم می باشد .در آغاز،دمای بدن ممکن است طی 24 ساعت اول ،2 یا3 برابر بالا رفته ،معمولاروز ها نسبت به شب ها افزایش یافته و نا منظم تر می شود.پس از آن که عفونت کاملا مستقر شد ،مهمترین علامت تب است.

آنمی همراه با لکوپنی ،ادم پوست ،لاغری مفرد خصوصآدر ناحیه سینه ،اسهال خونی یا معمولی ،خون ریزی غشای مخاطی لثه ها وبینی وسوء تغذیه که با بزرگی شدید وپیشرونده  طحال وبزرگی نسبی کبد همراه است از دیگر علایم این عفونت است.

برخلاف شیستوزومیازیس روده ای  یا بیماری بانتی در کالا ازارآسیت وجود ندارد. 

بیمار در اغلب عفونت های حاد ،طی چند هفته ودر موارد تحت حاد ،طی یک سال ودر موارد مزمن طی 2تا 3سال می میرد؛با این حال احتمالاافراد آلوده بدون علایم نیز به تعدادزیادی وجود دارندکه خود به خود بهبود می یابند.

مرگ اغلب در شکل پیشرفته بیماری ناشی از خون ریزی ،قانقاریا ی بافت های صورت ودهان می باشد.

در بعضی از نقاط دنیا ضایعات مخاطی نیز به وجود می آیدو این ضایعات معمولآفقط موجب فرسایش مخاط کام یا بینی می گردد.

یک وضعیت بالینی که به لیشمانیوز پوستی بعد از کالا آزار مشهور است نیز گاه پس از درمان ناقص با آنتیموان پیش می آید.

این حالت ناشی از تبدیل شدن عامل مولد بیماری از یک عامل  viscerotropic به یک عامل  dematotropic می باشد.

در دوره لیشمانیوز پوستی بعد از کالا آزار ،می توان بیمار را از نظر لیشمانیوز احشایی ؛درمان شده تلقی کرد.این حالت اغلب در کالا آزار هندی مشاهده می شود؛ولی در بعضی نقاط اندمیک وجود دارد.

راش ها ی ماکولی کم رنگی نیز در این بیماری دیده می شود که بیشتر در قسمت بالای تنه وران هاوکمتر در صورت ،دست ها وانتهای پاها مشاهده می شود.

ضایعات ماکولی ابتدا کم رنگ ،نقطه نقطه وسپس به صورت تکه های بزرگ تر نامنظم تا قطر 1 سانتی متر دیده می شود.

علایم کلینیکی :

ابتدا فرد احساس سستی،خستگی و تب های نا منظم می کند و این تب ها چند بار در روز تکرار می شود و بطور متوسط 2 بار درروز تب می کند.همراه با این درد ناحیه ی شکمی،درد کبد،تورم در ناحیه ی شکم بویژه پهلو ها،رنگ پریدگی و کم خونی باز از علایم این بیماری است.

در صورتیکه درمان صورت نگیرد ممکن است فرد در اثر بیماری تلف می گردد بیماری بیشتر در کودکان است اما در جایی که بیماری خیلی شیوع دارد در بالغین نیز دیده می شود درکودکان (در کودکان بیشتر در زیر 4 ساله ها دیده می شود) برای مثال در افراد مسن تر هم زیاد تر دیده می شود.

بطورکلی تشخیص بیماری لیشمانیوزاحشایی براساس آخرین مصوبه کمیته کشوری درانواع مظنون،محتمل وقطعی بشرح زیراست:

- تشخیص مظنون (Suspecred):

بروزعلائم کلینیکی به صورت بیماری تحت حاد باعلائمی نظیرتب، هپاتومگالی، اسپلنومگالی،کاهش وزن، کم خونی، تغییررنگ پوست.

- تشخیص محتمل (Probable):

علائم بالینی همراه با آزمایش IPA DAT  مثبت

- تشخیص قطعی : (Definite)

دیدن انگل درگسترش تهیه شده ازبافتها ( طحال، مغزاستخوان وغدد لنفاوی ) ویا بدست آوردن آن درمحیط کشت

 تشخیص کالا آزار درسلول های مغز استخوان

موفقیت در کنترل، به تشخیص سریع و انجام سریع اقدامات درمانی بر روی میزبانهای مخزن آلوده شده انسانی بستگی دارد. در سطح شهرستان تشخیص سرولوژیکی لیشمانیوز احشایی با استفاده از آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم قابل انجام است.

تشخیص :

بهترین راه جدا کردن عامل از زخم است،بدین ترتیب که زخم ها تراشیده می شوند و تراشه ها در زیر میکروسکوپ مشاهده می شود و در صورتیکه بیماری وجود داشته باشد در زیر میکروسکوپ قابل مشاهده است.

   Viseral leishmaniosisلیشمانیوز احشایی: این فرم در نقاط مختلف دنیا به اسامی دیگری معروف است  dum dum fever (تب دم دم ) kala azar disease (بیماری کالا آزار) Infantile splenic fever   (تب عفونی اطفال )، البته در بیشتر جوامع به همان اسم لیشمانیوزیس معروف است.لیشمانیوز احشایی بیشتر در هندوستان وجود دارد اما در کشورهای دیگری نیز مثل خاورمیانه، مکزیک، برزیل و امریکا (بخصوص آمریکای جنوبی) نیز وجود دارد.

این فرم برخلاف بیماری های دیگر بیشتر علایم عمومی دارد و علایم پوستی مشاهده نمی شود، دوره ی کمون بیماری 2 تا 4 ماه است.عامل بیماری به هر طریقی که وارد شد ابتدا توسط گلبول های سفید گرفته و آن جا تکثیر می یابد و از طریق غدد لنفاوی وارد خون شده و بعد خود را به کبد و طحال می رساند و سبب تورم کبد و طحال می شود.

باتوجه به اینکه کالاآزاردرایران اغلب دربچه ها دیده می شود وازعلائم ظاهری آن تب های نامنظم،بزرگی طحال وکبد ودرنتیجه بزرگ شدن شکم ،کم خونی وضعف ولاغری است موارد مشکوک رامیتوان جهت تشخیص قطعی به پزشک مرکزدرمانی ویا متخصص جهت انجام آزمایشات معرفی نمود.

معیارهای تشخیص آزمایشگاهی :

1- مثبت بودن آزمایشات انگل شناسی (تهیه گسترش ازمغزواستخوان – طحال – کبد – غدد لنفاوی – خون ) وکشت ازبیوپسی یا موادآسپیره شده ازاعضاء.

بالاترين احتمال يافتن انگل درطحال وجود دارد.درپونكسيون مغزاستخوان 80 درصد ودرپونكسيون كبد حدود60 درصد ،احتمال مشاهده آن وجود دارد.اما به دليل اينكه بيماردچارعوارض بعدي نشده وخونريزي داخلي نداشته باشد، معمولاًازمغز استخوان جناغ سينه نمونه برداري مي شود .نمونه را به روش گيمسا رنگ آميزي كرده ودر آن به دنبال جسم ليشمن مي گرديم .

مي توان نمونه پونكسيون شده را به حيوان حساس آزمايشگاهي (معمولاً هامستر)تزريق نمود.اگر نمونه آلوده باشد ،جسم ليشمن در كبد وطحال حيوان به فراواني ديده مي شود.يا مي توان نمونه پونكسيون شده را درمحيط   N.N.Nكشت دادوفرم لپتومونايي را در آن ديد.

2- مثبت آزمایشات سرولوژی (DAT,ELIZA, IFA) تهیه نمونه خون برای انجام تستهای سرولوژی به سادگی امکان پذیراست.

می توان نمونه خود رادرلوله های باریک هپارینه ازنوک انگشت بیمار پس ازضدعفونی کردن انگشت با الکل وسوراخ کردن آن با تیغه نوک تیزاستریل یالانست یک بارمصرف تهیه کرد. پلاسمای آنرا به وسیله سانتریفوژکردن جدا نمود یاباتماس دادن کاغذ صافی آزمایشگاهی باخون روی انگشت بیمارمقداری ازخون رابصورت یک لکه یکنواخت به قطرحدود یک سانتیمترجذب کاغذ کرده وپس ازخشک شدن مورد آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم قرار داد.

 دربيماران درمان شده يك واكنش تاخيري (تست ليشمانين) روي مي دهد ،اين تست درموارد اوليه بيماري منفي است ولي طي 6 تا8هفته  پس از تكميل درمان مثبت مي شود.

يكي از يافته هاي مهم  آزمايشگاهي ،افزايش نسبت گلبولين به آلبومين مي باشد كه نتيجه hypergamaglubolinemia است.

ارتباط سطح CRP بالا دربيماران كالا آزار نيز ازيافته  هاي اخير است،به نحوي كه بين افزايش CRP واند ميسيته بيماري رابطه تنگاتنگي وجود دارد.

درمان لیشمانیوزاحشائی یا کالاآزار:

درمان اغلب موارد لیشمانیوز جلدی بدون درمان بهبود می یابند و باعث مصونیت فرد در مقابل عفونت بعدی می شوند.  

درمان دیگر اشکال لیشمانیوز بسیار مشکل است و اغلب به یک دوره طولانی درمان با ترکیبات آنتیموان نیاز میباشد. اخیراً مقاومت مشاهده شده به داروهای مورد استفاده، نیاز به داروهای قویتر نظیر آمفوتریسینB  را خاطر نشان میسازد. اغلب داروهای موجود گران بوده و بیماری نیاز به دوره طولانی درمان میباشد و داروها به مرور تاثیر خود را از دست میدهند، لذا لزوم کشف داروهای موثر جدید محسوس تر می شود.

برای درمان شکل های لیشمانیوز بجزنوع منتشرآنDiffuse Cutaneous Leishmaniasis   ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی جهت استفاده موضعی وعمومی پیشنهاد می شوند . به منظوراجتناب ازعود بیماری،تقلیل هزینه درمان ،پیدایش مقاومت داروئی بایستی داروئی مناسب بمقدارلازم ودرفاصله زمانی متناسب تجویزگردد . اگرچه آنتیموان پنج ظرفیتی بعنوان داروی خطاول درمان بیماری پذیرفته شده است ولی تفاوتهای فراوانی درنحوه بکاربردن آن اعمال می شود.

دوداروی آنتیموان پنج ظرفیتی دردسترس می باشند.مگلومین آنتیموانات  (گلوکانتیم) وسدیم استیبوگلوکونات

 ( پنتوستام) ،که این دودارو ازنظرشیمیایی مشابه بوده وتصورمی شود که مدتاثربخشی وسمیت آنان دردرمان لیشمانیوزاحشایــی به مقـــدارآنتیموان مـوجـود دردارو بستگی داشته باشد. گلوکانتیم درکشورهای فرانسه زبان وآمریکای لاتین وپنتوستام درکشورهای انگلیسی زبان وآمریکا مصرف می شوند . درایران تا کنون گلوکانتیم مصرف شده ودوزتوصیه شده داروی فوق برپایه میزان آنتیموان پنج ظرفیتی موجود بوده ودرکالاآزارعبارتست از 20 میلی گرم آنتیموان برای هرکیلوگرم وزن بدن روزانه بمدت بیست روز.

بیمارانی که بیماری درآنان باقی مانده واحتیاج به درمان طولانی تری دارند بایستی مدت بیشتری درمان شوند . عدم پاسخ درمانی اولیه که بصورت عدم پاسخ کلینیکی به درمان اولیه با آنتیموان می باشد دربیشترمناطقبین ۲۰% تا ۸% است .

بیمارانی که به درمان باآنتیموان دردورهاوجواب مناسب درمانی نمی دهندممکن ست دردوره دوم یاحتی دوره سوم پاسخ مناسبی بدهند .

طول دوره درمان دریک منطقه آندمیک بانقاط دیگرمتفاوت بوده ولی درتمام موارد درمان بایدحداقـــل 2هفته پس از منفی شدن آزمایش انگلی خون ادامه یابد.

تزریق داخل وریدی پنتوستام بایدبه آرامی  ( بیش از 5 دقیقه ) وبااستفاده ازوزن مناسب صورت گیرد تاازاحتمال بروزهرگونه ترومبوزجلوگیری شود . درمان باید تحت نظرکادرپزشکی صورت گیرد.

درمان باترکیبات آنتیموان معمولاًخوب تحمل می شود ولی اگرعوارض جانبی جدی بروزکند ( عوارض کبدی وقلبی ) می توان موقتاً درمان رامتوقف کرد . اگرعودبیماری اتفاق افتد بیماران باید نخست با ترکیبات آنتیموان تحت درمان قرارگیرندودرصورت رضایت بخش نبودن پاسخ درمانی اتتخاب دوم داروهای آمفوتریسین B و پنتاسیدین خواهندبود.

آمفوتریسینB :

روزانه یاهفته ای سه باربصورت تزریق داخل وریدی وآنفوزیون داخل دکستروز ۵% طی 4 ساعت تجویز می شود درشروع با دوزاولیه 5-10میلی گرم که بتدریج افزایش یافته ودرهرنوبت به میزان 5-10 میلی به آن افزوده می شود تازمانی که به دوز ۵/۰ تایک میلی گرم درکیلوگرم ازوزن بدن برسد . درمان باید تازمانی که دوزکامل یعنی 1-3 گرم داده شودادامه یابد . طول دوره درمان بستگی به پاسخ درمانی بیماردارد . عود بیماری یا فقدان پاسخ درمانی مناسب در ۸% – ۲% موارد اتفاق می افتد به علت سمیت داروبرای کلیه وقلب درمان بایدهمیشه دربیمارستان صورت گیرد.

توصیه می شود ازدستکاری زخم اکیداً خودداری شود.

روش درمان

ترکیبات آنتیموان پنج ظرفیتی ( گلوکانتیموپنتوستام ) : که بدوشکل تزریق موضعی وتزریق سیستمیک قابل استفاده است .

تزریق موضعی درموارد زیراندیکاسیون دارد:

تعداد ضایعات محدود (2-3) عددو درنزدیکی ارگانهای حیاتی نباشد.

درصورت بروزهرگونه واکنش درمحل تزریق ( قرمزی . گرمی،درد،تورم ) وعلائم سیستمیک ( شکایت های قلبی ،یرقان ،مشکلات ادراری ) درمان قطع وبیماربه پزشک متخصص ارجاع گردد.

روش تزریق

تزریق معمولآ درچهارنقطه داخل زخم صورت می گیرد تازمانی که رنگ محل تزریق ضایعه متمایل به سفید گردد.

مقدارتزریق

بستگی به اندازه ضایعه داشته وفواصل درمان هفته ای یک بارمی باشد . درمان یا د شده تا بهبودی کامل ضایعه توصیه می گردد.

تزریق سیستمیک درمواردزیرتوصیه می شود:

- تعداد ضایعات متعدد والسراتیوباشد ( از3 ضایعه بیشتر)

- همراه با لنفادنوپاتی مجاورضایعه فرم اسپیروتریکوئیدباشد.

- بیمارقادریامایل به پذیرش تزریق داخل ضایعه نباشد.

- مواردA.C.L   باعامل L.Tropica  درایران جهت پیشگیری ازاپیدمی باهرتعدادوفرم ضایعه باید درمان شود.

- درخواست بیمارجهت معالجه بعدازتوضیحات علمی توسط پزشک معالج

- توصیه می شود درصورت وجود بیماری های کبد، قلبی وکلیوی درمان تحت نظرمتخصص پوست انجام شود.

- تزریق درخانم های حامله کاربرد ندارد وتوصیه می شود ازروشهای دیگر درمانی بامراجعه به متخصصین پوست استفاده شود.

پيش آگهي:

پيش آگهي نسبت به كالاآزار هندي  خوب ونسبت به سايرانواع چندان رضايت بخش نمي باشد.

مقاومت به درمان در مناطق آفريقايي بيشتراست ومعمولاٌدر 15 درصد موارد بيماري عود مي كند. موارد درمان نشده  در 90 درصد مواقع به مرگ منتهي مي شود.

اپيدميولوژي:

لیشمانیوز با توجه به میزبانان متعدد و انتشار جغرافیایی گسترده در 88 کشور جهان ازاهمیت بهداشتی قابل توجهی برخورداراست. این نوع لیشمانیوز از نظر اپیدمیولوژی دارای سه تیپ هندی، آفریقایی و مدیترانه ای است. فرم مدیترانه ای بیماری دارای انتشار جغرافیایی وسیعی است که اولا برخلاف نوع هندی آن ، آنتروپوزئونوز بوده ،ثانیا متازئونوز می باشد و مهمتر آنکه دراستانهای فارس ، اردبیل ، آذربایجان شرقی وبوشهر به صورت آند میک وجود دارد .

در ایران کالاآزار تقریباً از تمامی نقاط کشور به استثنای مناطق جنوبی بلوچستان گزارش شده است که در بیشتر مناطق به شکل تک گیر دیده می شود و فقط در دو منطقه مشکین شهر و مغان در آذربایجان شرقی و در استان فارس در قسمت های جنوبی رشته کوه های زاگرس بومی شده است. ازلحاظ سنی بیش از 95 درصد بیمارانی که در ایران شناسایی شده اند در گروه سنی زیر 5 سال بوده اند. کالاآزار ایران از نوع زئونوز است و حیوان وحشی مخزن آن از نوع سگ سانان وحشی از قبیل روباه و شغال می باشد. درمان سگها طولانی مدت است و ترکیبات آنتی موان 5 ظرفیتی که جزء داروهای رده اول درمانی لیشمانیوز به شمار می روند، جهت درمان سگها به خوبی اثر ندارند. علاوه بر آن درمان سگهای مبتلا، امکان پیدایش سوشهای مقاوم به دارو در انسان را افزایش میدهد. لذا درمان لیشمانیوز احشایی در سگها پیشنهاد نمی شود.

ناقلين ليشمانيوزاحشايي در دنياي قديم انواع فلبوتوموس ودردنياي جديد انواع لوتزوميا مي باشد.

مخزن نيز انواع حيوانات اهلي ووحشي گزارش شده است.

بسته به شكل اپيد ميولوژيك بيماري ،الگوهاي مختلفي وجود دارد:

1-الگوي  enzootic در حيوانات وحشي :

درمناطق جنوب شرقي آسيا،چرخه انگل بين شغال وپشه خاكي برقرار است.

2-  الگوی کانون های اندمیک روستایی:

در این الگو پشه خاکی توسط روباه یا شغال آلوده شده وسگ های اهلی را آلوده می کند و الودگی از سگ های اهلی توسط پشه خاکی های دیگری به انسان منتقل می شود.این چرخه در حوضه مدیترانه وجود دارد.

3- الگوی کانون های اندمیک شهری:

در این حالت میزبان ذخیره از پستانداران وحشی نمی باشدوچرخه بیماری از طریق پشه خاکی بین انسان وسگ بر قرار است .این چرخه در آسیای مرکزی وجنوب شرقی چین وامریکا دیده می شود.

4-الگوی Anthroponosis:

این مرحله اخرین مرحله تبدیل چرخه انکل می باشدکه الودگی از انسان به انسان توسط پشه خاکی منتقل می شود.در مورد کالا آز هندی صدق می کند.

 یک تحقیق اپید میولوژی:

شهرستان مشکین شهر واقع در استان اردبیل مهمترین کانون آندمیک این بیماری درایران می باشد واکثر بیماران دراین منطقه را کودکان 2 تا 4 سال تشکیل می دهند. از آنجاییکه موارد شیوع کالاآزار کودکان در مناطق غربی شهرستان مشکین شهر به مراتب بیشتر از مناطق شرقی آن است و با توجه به آنکه مخزن کالاآزار درهر دو منطقه سگ و سگ سانان وحشی می باشد تفاوت شیوع کالاآزار انسانی دردو منطقه ممکن است به علت بیشتر بودن شیوع لیشمانیوز احشایی در سگهای منطقه غربی باشد هدف از انجام این مطالعه بررسی مقایسه ای میزان شیوع سرمی آلودگی به لیشمانیااینفانتوم در سگهای صاحبدار منطقه غرب و شرق شهرستان مشکین شهر به منظور توجیه یکی از مهمترین علل احتمالی تفاوت میزان شیوع کالاآزار انسانی دردو منطقه می باشد.

روش کار: در تابستان سال 1385 یک تحقیق سرواپید میولوژی در دو منطقه شرق و غرب مشکین شهرانجام گردید و و طی یک نمونه گیری تصادفی 89 سگ از منطقه غربی و 115 سگ از منطقهشرقی خونگیری شدند و نمونه های خون تحت آزمایش سرولوژیکی آگلوتیناسیون مستقیم (DAT) قرار گرفتند. با توجه به آندیک بودن منطقه، وجود آنتی بادی اختصاصی علیه لیشمانیابا عیار 1:230 و بالاتر به عنوان مثبت، عیار 1:160 به عنوان مشکوک و عیارهای 1:80 وپایین تر به عنوان منفی تلقی گردیدند. آنالیز آماری توسط نرم افزار SPSS ویراست 14صورت پذیرفت و نتایج توسط تست مربع کای مورد مقایسه قرار گرفتند. نتایج: نتایج حاصل از این تحقیق آلودگی را در 23 قلاده (6/23%) از سگ های منطقه غرب و 8 قلاده (7%) ازسگ های منطقه شرق مشکین شهر نشان داد .
پیشگیری
در نوع جلدی پشه ها با نشستن روی زخم می توانند انگل را دریافت و منتقل کنند پس باید روی زخم پوشانده شود.
بوسیله سم پاشی باید پشه ها و محل زندگیشان را از بین برد.
جلوگیری از زاد و ولد و تخم ریزی پشه با رعایت بهداشت شهری

شخص باید از قسمتهای مختلف بدن بوسیله پمادهای رپلنت یا پوشاندن بدن محافظت کند.
درمان افراد آلوده یکی دیگر از راههای پیشگیری است.
مبارزه با حیوانات مخزن،سگها و جوندگانی که در اطراف ما زندگی می کنند باید از بین بروند.

آموزش بهداشت به مردم مناطق آلوده و رعایتبهداشت فردی

جلوگیری از ورود به کانون های آلوده و جدا کردن نقاط آلوده

افرادی که بهبود می یابند در مقابل بیماری مقاوم می شوند.

با انجام شهرسازی اصولی، آسفالت نمودن همه خیابانها و کوچه ها، نبودن شکاف حداقل در قسمتهای پایین دیوارها و ساختمانها و جلوگیری از نفوذ رطوبت به آنها، آسفالت یا موزاییک نمودن پیاده روها.

جلوگیری از تلنبار کردن مصالح ساختمانی یا زباله در اطراف مناطق مسکونی.

 واکسیناسیون:که واکسن آن تا یکسال ایمنی می دهد.

چون هنوز واکسن کاملاً موثری علیه لیشمانیوز ساخته نشده است در بعضی از موارد خاص برای کنترل سالک با تزریق انگلهای زنده و بیماریزا در نقاط پوشیده بدن مانند بالای بازو زخمی ایجاد می کنند تا فرد مورد نظر تا آخر عمر ایمنی پیدا کند. به این عمل ”لیشمانیزاسیون“ می گویند.

واكسن ایده آل برضد لیشمانیوزبایدویژگی های زیرراداشته باشد:

1 .درشرایط فیلدی ازواکشن های کلینیکی لیشمانیوزجلوگیری نماید.

2 .درمقابل کلیه سویه های تک یاخته لیشمانیاقدرت ایمنی زایی خوبی داشته باشد.

3 .بایک یادوتزریق واکسن بتوان ایمنی طولانی مدت رادرافراد مایه کوبی شده ایجاد نمود.

4 .درمقادیرانبوه تولیدشده ودردسترس باشدوقیمت آن نیزمناسب باشد.

5 .قدرت ایمنی زایی واکسن درمدت طولانی حفظ شده باشد.

6.هیچ گونه آلودگی ثانوی نداشته باشد.

7.بی ضرربوده ومصرف آن راحت باشد.

منابع:

انگل شناسی پزشکی                نویسنده :دکتر عمید اطهری

تک یاخته شناسی پزشکی          نویسنده :دکتر محمد جواد غروی

انگل شناسی پزشکی  مارکل      نویسنده :دیوید .جان –ویلیام.آ.پتری،ج ر

اینترنت